中國的重癥醫(yī)學(xué)起步于二十世紀(jì)八十年代初。經(jīng)過三十多年的艱辛歷程，重癥醫(yī)學(xué)在危重病患者救治過程中的重要作用得到了廣泛認(rèn)可。尤其在最近十年間，重癥醫(yī)學(xué)得到了迅速發(fā)展，已經(jīng)成為最重要的臨床醫(yī)學(xué)?？浦?。
近年來，包括中國在內(nèi)的各個(gè)國家紛紛對醫(yī)療制度及體系進(jìn)行改革，以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，控制醫(yī)療費(fèi)用的無序增長，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷改進(jìn)。這些改革舉措對重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展也提出了新的要求。一方面，人口的老齡化進(jìn)程造成重癥醫(yī)學(xué)的需求持續(xù)增長，同時(shí)也要求重視危重病患者的長期生活質(zhì)量。另一方面，最佳醫(yī)療實(shí)踐(Best clinical practice)在臨床的實(shí)施舉步維艱，而醫(yī)療費(fèi)用的限制又要求持續(xù)改進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量。
中國的重癥醫(yī)學(xué)同樣也面臨諸多問題與挑戰(zhàn)。正確應(yīng)對這些挑戰(zhàn)，才能確保重癥醫(yī)學(xué)持續(xù)健康的發(fā)展。
止科室盲目擴(kuò)張，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)人員培訓(xùn)
隨著近年來國內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)床位數(shù)的不斷增加，越來越多的同道開始關(guān)注這一問題：ICU的床位數(shù)究竟應(yīng)當(dāng)是多少?很多專家以美國作為發(fā)展方向及目標(biāo)。研究表明，美國ICU床位數(shù)已占醫(yī)院總床位數(shù)的15%，相當(dāng)于20張ICU床位/100，000人，居于全球前列;而估計(jì)中國ICU床位數(shù)與英國相似，占醫(yī)院總床位數(shù)不足2%，僅相當(dāng)于3.9張/100，000人。
事實(shí)上，重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展規(guī)律也符合經(jīng)典的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，即價(jià)格降低促進(jìn)需求。換言之，ICU床位供給能夠創(chuàng)造自身需求。當(dāng)ICU床位不斷增加時(shí)，其收治患者的危重程度也相應(yīng)下降。一方面，需要認(rèn)識到，美國ICU床位比例的計(jì)算僅針對急性病醫(yī)院的總床位，并不包括收治慢性疾病的床位數(shù);另一方面，2005年至2007年間，美國ICU的平均床位使用率僅為70%，機(jī)械通氣患者比例不足40%，低危患者的比例甚至高達(dá)53%。有趣的是，床位數(shù)更少的英國ICU收治患者病情更重，且患者病情越危重，住院病死率較美國越低。這些事實(shí)提示，盲目增加ICU床位數(shù)，不僅不利于降低總體醫(yī)療費(fèi)用，而且還可能對病情真正危重的患者造成危害。
與此同時(shí)，ICU床位數(shù)的增加并不意味著醫(yī)療質(zhì)量的相應(yīng)提高，而從事重癥醫(yī)學(xué)的人員才是最為關(guān)鍵的決定因素。在國內(nèi)ICU飛速發(fā)展的同時(shí)，從業(yè)人員缺乏必要的培訓(xùn)也是不爭的事實(shí)。如果不能及時(shí)加以解決，必將成為影響重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)一步發(fā)展的重大障礙。
可喜的是，中國病理生理學(xué)會危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會以及中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會都認(rèn)識到這一問題的嚴(yán)峻性與迫切性，均投入了大量精力完善重癥醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)課程。
停止學(xué)科之間紛爭，強(qiáng)調(diào)相互協(xié)作共贏
多年以來，有關(guān)綜合ICU與專科ICU的紛爭不斷，在全球范圍內(nèi)尚未得到妥善解決。與綜合ICU相比，?？艻CU的優(yōu)勢眾多(如方便醫(yī)務(wù)人員掌握專科技能與知識，收治患者同質(zhì)性較強(qiáng)便于開展診療等)，但缺點(diǎn)也同樣突出(如忽視危重病患者的共同特點(diǎn)，增加人員與設(shè)備投入，對于其他合并癥的診療能力缺乏等)。
國內(nèi)醫(yī)學(xué)界有關(guān)這一問題也存在相同的爭論。例如，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會認(rèn)為，重癥醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為獨(dú)立的臨床一級學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)科是國家對于三級醫(yī)院的基本要求，只有綜合ICU的醫(yī)生才有重癥醫(yī)學(xué)的從業(yè)資質(zhì);而中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會則遵循美國的模式，認(rèn)為呼吸內(nèi)科醫(yī)生具備重癥醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識及實(shí)踐能力，重癥醫(yī)學(xué)理應(yīng)成為呼吸病學(xué)的亞?？啤：茱@然，這兩種觀點(diǎn)僅僅從各自?？频慕嵌瘸霭l(fā)，均忽視了一些基本事實(shí)。
研究顯示，綜合ICU與?？艻CU各有優(yōu)劣。例如，腦出血患者在神經(jīng)科ICU接受診治的病死率顯著低于綜合ICU，但若收入其他?？艻CU則病死率顯著高于神經(jīng)科ICU及綜合ICU。值得指出的是，美國的資料顯示，ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)夜班并不降低危重病患者的病死率，危重病患者由ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)診療時(shí)病死率甚至升高。這些結(jié)果促使我們思考一個(gè)關(guān)鍵的問題：究竟什么才是合格的ICU醫(yī)生?在美國，盡管超過40%的內(nèi)科住院醫(yī)生愿意接受重癥醫(yī)學(xué)的?？婆嘤?xùn)，但由于顧慮到對生活方式可能產(chǎn)生的負(fù)面影響，最終僅有3.4%的住院醫(yī)生選擇從事重癥醫(yī)學(xué)臨床工作。因此，美國的ICU醫(yī)生多為兼職的專科醫(yī)生，這與其他國家主要為專職ICU醫(yī)生的現(xiàn)實(shí)相比，其局限性不言而喻。事實(shí)上，美國的同道們也已經(jīng)認(rèn)識到現(xiàn)有培訓(xùn)體系的局限性，近年來不斷呼吁建立獨(dú)立的重癥醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)體系。
國內(nèi)的調(diào)查數(shù)據(jù)表明，綜合ICU與?？艻CU各自占據(jù)半壁江山。這一格局的形成是包括醫(yī)院歷史沿革、?？苾?yōu)勢、學(xué)科帶頭人等多種因素相互角力的結(jié)果，并非其中一方單純依照一紙行政命令能夠輕易改變。多種疾病發(fā)展到危重病階段均表現(xiàn)為多器官功能障礙，具有其共性。此時(shí)，如何權(quán)衡各種治療的優(yōu)劣，區(qū)分主要矛盾和次要矛盾，整體把握診療原則，理所當(dāng)然是重癥醫(yī)學(xué)的特長。同時(shí)，作為ICU醫(yī)生，我們也應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，危重病應(yīng)當(dāng)視為原發(fā)疾病自然病程的延續(xù)，其救治理應(yīng)成為一些相關(guān)專科(如急診科、呼吸內(nèi)科、麻醉科等)培訓(xùn)的重要內(nèi)容。相信我們都難以想象這樣的情景，呼吸科醫(yī)生不會處理呼吸功能衰竭，心臟科醫(yī)生對休克束手無策，腎臟科醫(yī)生從未診治過急性腎功能衰竭。另一方面，相關(guān)?？埔矐?yīng)當(dāng)認(rèn)識到，時(shí)至今日，重癥醫(yī)學(xué)已經(jīng)發(fā)展成為獨(dú)立的醫(yī)學(xué)專科，其理論體系、專業(yè)知識與技能并非傳統(tǒng)學(xué)科能夠涵蓋，需要經(jīng)過系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐方能掌握。住院醫(yī)生只要完成了系統(tǒng)的重癥醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)，就應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為合格的ICU醫(yī)生，完全不必拘泥于其工作地點(diǎn)究竟是綜合ICU抑或?qū)？艻CU。
我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到，重癥醫(yī)學(xué)(綜合ICU)與其他相關(guān)專科(?？艻CU)的發(fā)展并非零和游戲，彼此之間聯(lián)系緊密，共生共贏。脫離了其中任何一方，另外一方都難以健康發(fā)展。
停止盲從臨床研究，強(qiáng)調(diào)審慎理性思考
在循證醫(yī)學(xué)盛行的當(dāng)今，似乎所有的治療措施均需要經(jīng)過臨床試驗(yàn)尤其是前瞻隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)證實(shí)其療效。重癥醫(yī)學(xué)也不例外。有趣的是，當(dāng)回顧重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域2014年發(fā)表的研究結(jié)果時(shí)，我們不難發(fā)現(xiàn)，今天這些RCT依然重復(fù)著昨天的故事，即臨床觀察提示某種治療可能有效，甚至多項(xiàng)小樣本臨床試驗(yàn)也反復(fù)證實(shí)其療效，但是，III期臨床試驗(yàn)無一例外宣告失敗。因此，近十年前Jean-Louis Vincent發(fā)出的感嘆至今可能仍然適用："重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域以病死率為終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)是否注定以失敗告終?"
以重癥醫(yī)學(xué)為平臺、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)的綜合治療一直以來是我們引以自傲的特點(diǎn)。一方面，ICU的臨床工作離不開ICU醫(yī)生、護(hù)理人員、呼吸治療師以及其他多個(gè)學(xué)科的共同努力;另一方面，綜合而非單一治療措施的重要性不容忽視。無論對何種危重病患者而言，片面強(qiáng)調(diào)某個(gè)?？?包括重癥醫(yī)學(xué)自身)或者某個(gè)方面的治療(如血流動(dòng)力學(xué)治療)而忽略其他專科或治療措施都是不明智的。相信這一點(diǎn)并不需要任何RCT證實(shí)。事實(shí)上，ICU很多常規(guī)的醫(yī)療工作，如監(jiān)護(hù)儀、氧療及血管活性藥物等也從未經(jīng)過RCT驗(yàn)證其療效。
但是，事關(guān)臨床試驗(yàn)，上述理念似乎被徹底顛覆。數(shù)十年來，研究者始終熱衷于尋找改變危重病患者病死率的單一措施，如感染性休克的抗炎癥治療，感染性休克的高血壓目標(biāo)，危重病患者維持較高的血紅蛋白或白蛋白水平，他汀類治療或預(yù)防重癥感染或急性呼吸窘迫綜合征等。經(jīng)歷了多年以來的屢戰(zhàn)屢敗，我們是否應(yīng)當(dāng)相信，這樣的"魔彈"其實(shí)并不存在?!
那么，這些RCT的陰性結(jié)果究竟告訴了我們什么?我們應(yīng)當(dāng)善于從上述失敗中學(xué)習(xí)和總結(jié)，不應(yīng)將希望寄托在"魔彈"終將出現(xiàn)，而要著眼于如何將最基本的診斷和治療做得更好。經(jīng)驗(yàn)和研究告訴我們，在這些方面需要改進(jìn)之處其實(shí)還很多。
停止單純追捧技術(shù)，強(qiáng)調(diào)疾病病因治療
眾所周知，重癥醫(yī)學(xué)以危重病患者的器官功能支持治療為特點(diǎn)，尤其強(qiáng)調(diào)器官之間的相互影響以及疾病的整體觀念。正因如此，各種器官功能的支持措施成為ICU中的重要治療手段，這使得ICU醫(yī)生對于各種支持治療技術(shù)趨之若鶩，從最初的機(jī)械通氣和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，發(fā)展到后來的腎臟替代治療，近年來體外膜氧合(ECMO)又開始其流行的腳步。
誠然，器官支持治療是延長患者生命的關(guān)鍵措施，也是重癥醫(yī)學(xué)區(qū)別于其他?？频闹匾卣?。但是，在強(qiáng)調(diào)器官支持治療的同時(shí)，我們時(shí)刻不應(yīng)忘記這些措施的目的乃是為疾病的病因治療服務(wù)。
遺憾的是，很多ICU同道忽視了這一點(diǎn)，沒有也不愿意在深入了解疾病本身的特點(diǎn)及發(fā)生發(fā)展規(guī)律方面花費(fèi)時(shí)間和精力。應(yīng)當(dāng)指出的是，如果缺乏了病因診斷和治療，無論多么紛繁復(fù)雜的支持性治療終將是無源之水、無本之木。
另外，即使對于病情錯(cuò)綜復(fù)雜的危重病患者而言，如何最大可能地簡化治療，其實(shí)也是擺在所有重癥醫(yī)學(xué)同道面前的難題。畢竟，越來越多的臨床研究提醒我們，在很多情況下，對于危重病的治療少即是多(Less is More)。
停止漠視人文關(guān)懷，強(qiáng)調(diào)尊重生命價(jià)值
國外文獻(xiàn)顯示，約有1/4的患者死亡前曾在ICU接受治療;另外，多達(dá)1/5的危重病患者在ICU住院期間曾接受無效治療，相關(guān)費(fèi)用占總住院費(fèi)用的3.5%。國內(nèi)雖然缺乏相關(guān)的資料，但是，毫無疑問，ICU始終是全院危重病患者最為集中、病死率最高的單位。
對于那些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無法逆轉(zhuǎn)病情的危重病患者，如何更好地與家屬溝通，怎樣權(quán)衡積極治療與和緩醫(yī)療(palliative care)，如何保證患者有尊嚴(yán)的離開，提高死亡的質(zhì)量并改善家屬的感受，也是國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)界必須面對的問題。
應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到，在無法改變臨床結(jié)局時(shí)，避免無謂的治療，強(qiáng)調(diào)對生命價(jià)值的尊重，與病程早期所提倡的積極治療具有同樣重要的意義。
來源：健康界