日前，衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)結(jié)果(公告稿)有關(guān)內(nèi)容的整改情況，表示要迅速行動(dòng)，開展專項(xiàng)督查，對(duì)新農(nóng)合運(yùn)作要大改革。

　　近期，國家審計(jì)署組織對(duì)2016年基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行了專項(xiàng)審計(jì)，其中對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療(城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，以下簡稱新農(nóng)合)審計(jì)結(jié)果進(jìn)行了公告。

　　公告發(fā)現(xiàn)并指出了新農(nóng)合制度運(yùn)行過程中所存在的問題(包括新農(nóng)合在內(nèi)的基本醫(yī)保還存在部分機(jī)構(gòu)和個(gè)人騙取套取醫(yī)?；?、部分地區(qū)醫(yī)?；鹬С鍪褂貌粔蛞?guī)范、制度銜接不到位等問題)，針對(duì)這些問題，衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)結(jié)果(公告稿)有關(guān)內(nèi)容的整改情況，表示要迅速行動(dòng)，開展專項(xiàng)督查，對(duì)新農(nóng)合運(yùn)作要大改革，這幾點(diǎn)變化你一定要知道：

　　2017迅速行動(dòng)，開展新農(nóng)合專項(xiàng)督查

　　通報(bào)全國：一是將近期出現(xiàn)的新農(nóng)合違規(guī)行為的典型案例及處理情況通報(bào)全國，及時(shí)警示各地深刻吸取教訓(xùn)，引以為鑒，杜絕類似現(xiàn)象。

　　自查：二是組織各省份開展全面自查活動(dòng)，要求各地嚴(yán)格對(duì)照新農(nóng)合基金管理的相關(guān)文件，結(jié)合審計(jì)發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)問題，逐條對(duì)照檢查，對(duì)異地就醫(yī)大額醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)全面復(fù)核，對(duì)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合報(bào)付工作的合規(guī)情況進(jìn)行重點(diǎn)核查。

　　專項(xiàng)督查：三是聯(lián)合財(cái)政、公安等部門開展專項(xiàng)督查，對(duì)于違規(guī)的重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行復(fù)查，在全國形成打擊套騙取新農(nóng)合基金行為的高壓態(tài)勢(shì)。

　　推進(jìn)異地就醫(yī)核查和結(jié)報(bào)工作，避免“鉆空子”現(xiàn)象

　　在進(jìn)一步完善新農(nóng)合國家級(jí)信息平臺(tái)的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)各省份深入貫徹落實(shí)《國家衛(wèi)生計(jì)生委 財(cái)政部關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省就醫(yī)費(fèi)用核查和結(jié)報(bào)工作的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)基層發(fā)﹝2015﹞46號(hào))，近期，衛(wèi)計(jì)委委又要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門建立聯(lián)絡(luò)員制度，協(xié)助核查異地就醫(yī)費(fèi)用。在此基礎(chǔ)上，我委按照國務(wù)院要求，正在推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)報(bào)工作，避免出現(xiàn)人工事后報(bào)銷用假發(fā)票“鉆空子”現(xiàn)象。

　　避免重復(fù)參保(合)和重復(fù)報(bào)銷

　　針對(duì)重復(fù)參?，F(xiàn)象，一直以來，一方面要通過強(qiáng)化信息系統(tǒng)比對(duì)，剔除重復(fù)參保(合)人員，另一方面加大審核力度，防止重復(fù)報(bào)銷。財(cái)政部、衛(wèi)生計(jì)生委每年也都開展專項(xiàng)督查，在撥付財(cái)政補(bǔ)助資金時(shí)會(huì)對(duì)重復(fù)參保(合)人員均予以據(jù)實(shí)扣減。

　　下一步，還將從政策和技術(shù)兩方面加強(qiáng)工作，在具體操作上，要求各地逐步建立農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民的參保(合)信息溝通機(jī)制，加強(qiáng)人員身份信息比對(duì)，杜絕重復(fù)參保(合)現(xiàn)象。同時(shí)，我們還將規(guī)范審核流程，完善票據(jù)管理，加強(qiáng)稽核力度，避免重復(fù)報(bào)銷。

　　最嚴(yán)監(jiān)管處罰，追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人

　　繼續(xù)貫徹落實(shí)《衛(wèi)生部、財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)﹝2011﹞52號(hào))。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管：

　　一是加強(qiáng)管理。嚴(yán)肅查處通過虛增住院天數(shù)、掛床住院等方式套取新農(nóng)合基金的行為，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格，并追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任;涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

　　二是強(qiáng)化日常監(jiān)督。加強(qiáng)內(nèi)部和外部監(jiān)督，完善公示、舉報(bào)、投訴等制度，強(qiáng)化審計(jì)、媒體、信訪等外部監(jiān)督，使新農(nóng)合基金在陽光下運(yùn)行。

　　推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，向按病種付費(fèi)轉(zhuǎn)變

　　在關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)結(jié)果(公告稿)有關(guān)內(nèi)容的整改情況中，衛(wèi)計(jì)委表示要進(jìn)一步推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革。擬由按項(xiàng)目付費(fèi)向按病種、按床日、按DRGs付費(fèi)轉(zhuǎn)變，從付費(fèi)方式上控制不合理診療行為的發(fā)生;同時(shí)，推行臨床路徑管理，將更多病種納入臨床路徑管理，提升診療服務(wù)行為的規(guī)范化程度。

　　今年年初國家發(fā)展改革委會(huì)就發(fā)出《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》，部署各地全面推進(jìn)按病種收費(fèi)改革工作，并附了320個(gè)病種目錄，要求2017年試點(diǎn)地區(qū)必須實(shí)行100個(gè)病種以上，除了很多需要手術(shù)病種，其中很多慢性病如高血壓、糖尿病診治管理都納入病種目錄中，看樣社區(qū)衛(wèi)生中心、衛(wèi)生院都可能受到“新農(nóng)合的支付方式改革”影響，也需要在經(jīng)營管理上提前做準(zhǔn)備了。

　　針對(duì)套騙取新農(nóng)合基金建立“黑名單”

　　下一步，國家衛(wèi)計(jì)委擬將套騙取新農(nóng)合基金個(gè)人和機(jī)構(gòu)信息納入個(gè)人社會(huì)信用體系目錄，建立黑名單制度，將有關(guān)信用信息納入全國信用信息共享平臺(tái)，對(duì)涉案人員限制或不予報(bào)銷今后的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予取消定點(diǎn)資格等懲戒。

　　2017關(guān)于新農(nóng)合的諸多問題，看樣國家是下定決定整治了。去年國家衛(wèi)計(jì)委就通報(bào)了一批典型的套取新農(nóng)合的案例，而前段時(shí)間中央財(cái)經(jīng)、地方媒體又不斷的報(bào)道了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取新農(nóng)合案件，2017剛開始衛(wèi)計(jì)委又放出話要開展新農(nóng)合專項(xiàng)調(diào)查，看樣真的是要“在全國形成打擊套騙取新農(nóng)合基金行為的高壓態(tài)勢(shì)”。

　　來源：基層醫(yī)師公社