美國：醫(yī)療文件書寫格式規(guī)范化

　　

　　作為醫(yī)療水平最發(fā)達(dá)的國家之一，美國的醫(yī)生難道有特殊的技能不寫病歷嗎？事實似乎并不是這樣的。

　　

　　美國醫(yī)生寫病歷主要分為兩種形式：自己寫；錄音后找專人代寫。

　　

　　美國病歷的格式大致采用“SOAP”形式。目前已經(jīng)作為廣泛醫(yī)療文件書寫的規(guī)范化格式。

　　

　　S：subjective（主觀項目），包括病人的主訴、現(xiàn)病史、系統(tǒng)回顧、既往史、個人史、過敏史、家族史等。在現(xiàn)病史的書寫上，基本采用“OldCharts”的格式，即起始、部位、時間、特征、相關(guān)因素、牽連部位、時空特征、嚴(yán)重程度。

　　

　　O：objective（客觀項目），就是一些體格檢查結(jié)果和其他的醫(yī)院檢查結(jié)果，比如生命體征、實驗室檢查、診斷檢查等。

　　

　　A：assessment（評定），是醫(yī)生對病人病情的思考過程，包括病情分析、診斷以及鑒別診斷等。

　　

　　P：paln（計劃），是醫(yī)生根據(jù)“A”中提出的診斷的治療方案，此外還需要對每一個鑒別診斷提出應(yīng)對，包括詳細(xì)的進(jìn)一步檢查和治療方案。如果是門診病人，還要附上下次門診時間。

　　

　　美國有些醫(yī)院用“口述記錄”的方式完成病歷：醫(yī)生在和病人溝通完后，用錄音設(shè)備或一臺接入中心服務(wù)器的常規(guī)電話記錄該次診療信息。

　　

　　中心服務(wù)器位于醫(yī)院，或醫(yī)學(xué)聽錄服務(wù)辦公室。那里有專業(yè)的聽錄人員記錄對錄音進(jìn)行評估和聽寫，并轉(zhuǎn)化為符合格式要求的醫(yī)療記錄。這樣就生成了一份具有法律效力的醫(yī)療文件。不過這種方法有些時候用起來也不那么方便，比如有口音的醫(yī)生、或者是在忙碌的急診科。

　　

　　不過，美國現(xiàn)在更多的都是電子病歷。

　　

　　日本：病例書寫無標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程

　　

　　日本醫(yī)院是沒有病歷檢查的，這也導(dǎo)致日本醫(yī)生的病歷不會像出現(xiàn)“SOAP”這樣的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程。

　　

　　日本的病歷分為住院志和病情記錄，住院志大都是病人的基本情況，基本上都是在框內(nèi)打勾打叉，但對病情的描述卻相當(dāng)清楚和形象，甚至多以圖文的形式，一目了然。最特別的是手術(shù)同意書也可以用寫寫畫畫來表示。病情記錄有些類似于我們的病程記錄，是由護(hù)士負(fù)責(zé)的，醫(yī)生每日查房提到的病情和遺囑都會由護(hù)士專門記錄，大大減輕了醫(yī)生的工作量。

　　

　　不過日本的醫(yī)生非常注重術(shù)前談話，術(shù)前談話一直談到患者全部接受為止。因此日本患者的依從性非常高，這大概是日本常規(guī)病歷能比較隨便的理由之一。

　　

　　法國：不依賴病例

　　

　　法國醫(yī)生的病歷只有簡單的一頁紙，左上角印著診所和醫(yī)生的姓名、電話以及醫(yī)生的電子郵箱，下面是醫(yī)生手寫或者打印的藥名。

　　

　　據(jù)說法國醫(yī)生寫病歷都不能超過3分鐘。這種時間要求是為了鼓勵醫(yī)生與患者溝通，盡可能詳盡了解患者的癥狀。

　　

　　對于重病的病人，大醫(yī)院的醫(yī)生會通過電話與病人的私人醫(yī)生保持聯(lián)系，詳細(xì)了解病人的病史，還會就某些細(xì)節(jié)進(jìn)行溝通，一般不依賴病歷。

　　

　　來源： 醫(yī)院管理論壇報