推行住院按總額預(yù)算、病種、床日付費(fèi)管理，門診試行按人頭付費(fèi)管理。南京市政府12日發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施方案》，旨在更好保障參保人員權(quán)益，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。參保人員患者只要確定診斷及診療方式后就可以知道看病所需的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式將通過按病種、按床日及按項(xiàng)目等多元化方式。
        記者在“方案”中看到，南京市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用都在享受范圍。2018年按病種付費(fèi)數(shù)達(dá)到180種以上；2020年醫(yī)保支付方式改革后將覆蓋所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，采取全市統(tǒng)一、分級(jí)管理的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按病種付費(fèi)數(shù)不少于260種，住院費(fèi)用中按項(xiàng)目付費(fèi)的占比將明顯下降。通常情況下，看完了病才知道要付多少錢，而如果實(shí)行按病種收費(fèi)，患者只要確定診斷及診療方式后就可以知道看病所需的醫(yī)療費(fèi)用。
結(jié)算方式
        門診：完善按人頭定額結(jié)算。門診血液（腹膜）透析、門診精神病等特殊病種的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行按人頭定額結(jié)算，統(tǒng)一定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；試行門診按人頭定額包干。結(jié)合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌，依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行門診按人頭定額包干，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，可在部分區(qū)實(shí)行部分險(xiǎn)種先行試點(diǎn)。明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)范圍，合理確定人頭定額包干標(biāo)準(zhǔn)，人頭包干標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保范圍內(nèi)所有醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。對(duì)于門統(tǒng)、門慢、門特等門診醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行按項(xiàng)目結(jié)算。
        住院：實(shí)行總額預(yù)算管理。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行總額預(yù)算管理，分為一般住院費(fèi)用和特殊住院費(fèi)用，一般住院費(fèi)用實(shí)行調(diào)控管理結(jié)算，特殊住院費(fèi)用實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目或定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。特殊住院費(fèi)用包括病種定額結(jié)算費(fèi)用、床日定額結(jié)算費(fèi)用、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算費(fèi)用等，一般住院費(fèi)用為上述特殊住院費(fèi)用以外的住院費(fèi)用。
     推進(jìn)按病種定額結(jié)算
     擴(kuò)大按病種付費(fèi)范圍：兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費(fèi)范圍；逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入病種定額結(jié)算范圍。建立費(fèi)用監(jiān)測(cè)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)普遍高于或低于實(shí)際水平的，及時(shí)調(diào)查適時(shí)調(diào)整；推行按床日定額結(jié)算。對(duì)于精神病、護(hù)理等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較為穩(wěn)定的疾病，住院醫(yī)療費(fèi)用采取按床日定額結(jié)算。每年初測(cè)算醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣?huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)情況，推行醫(yī)保智能監(jiān)控。
     自費(fèi)控制在住院費(fèi)用8%內(nèi)
     定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得降低住院標(biāo)準(zhǔn)和空掛住院病人套取醫(yī)保費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格控制藥品零差價(jià)后診療、材料費(fèi)用的不合理增長，參保人員住院期間政策范圍之外自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用控制在住院總費(fèi)用的8%以內(nèi)。
     每到年末一些醫(yī)院醫(yī)保病人住院難的事就會(huì)發(fā)生，此次方案中明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由或借口推諉病人，經(jīng)查實(shí)存在推諉病人的，取消結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)，并按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核辦法的相關(guān)規(guī)定予以處理；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格控制藥品零差價(jià)后診療、材料費(fèi)用的不合理增長，參保人員住院期間政策范圍之外自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用控制在住院總費(fèi)用的8%以內(nèi)，切實(shí)減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，未完成考核指標(biāo)的，在年度考核時(shí)予以扣減。
     避免過度治療 總額預(yù)算控制
     “方案”中還明確，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行總額預(yù)算管理。據(jù)了解，總額預(yù)算管理可加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的控制，避免過度治療，遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大處方、亂檢查、亂收費(fèi)、任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目等弊端。根據(jù)年度醫(yī)?；鹂傤~控制指標(biāo)和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的等級(jí)、類別、特點(diǎn)以及提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，結(jié)合醫(yī)藥公開、分級(jí)診療等因素，通過談判協(xié)商，合理確定協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算總額。預(yù)算總額向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童、精神?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜。其中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在年度內(nèi)服務(wù)規(guī)模、收治結(jié)構(gòu)等發(fā)生較大變化，以及其他特殊因素對(duì)預(yù)算總額有重大影響的，年度決算時(shí)，可由市人社、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、物價(jià)等部門共同研究確定。
     來源：揚(yáng)子江晚報(bào)