去年，北京市醫(yī)保基金有百億缺口，為了避免醫(yī)保資金的浪費(fèi)，北京一直堅持“急三慢七”的開藥原則。然而，這個看似合理的規(guī)范或許即將被打破。
4月20日，北京市衛(wèi)計委副主任雷海潮在題為《健康北京建設(shè)——新思路和新重點(diǎn)》的專題報告中透露，到2020年，北京市基層用藥制度將進(jìn)一步完善，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約的患者，可享受兩個月的長處方藥品便利。這意味著，社區(qū)醫(yī)院將擁有一次開出兩個月藥量的處方權(quán)。盡管多數(shù)基層醫(yī)生對這個4年之后即將到來的新政拍手稱快，但也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，長處方的方式值得商榷，如何避免患者跨院重復(fù)開藥，以及怎樣保證患者用藥安全，是未來需要著重關(guān)注的焦點(diǎn)。
長處方需嚴(yán)防患者倒藥
北京推行的“急三慢七”開藥原則是從2003年開始執(zhí)行的。“急三慢七”即急診開3天量，慢性病開7天量，行動不便的可開兩周量。對于患有高血壓、糖尿病、冠心病等10種特殊病的退休人員，病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，門診最多可開1個月的藥量。
然而在現(xiàn)實(shí)中，“急三慢七”政策令許多大醫(yī)院遭遇尷尬。北京積水潭醫(yī)院院長田偉曾公開表示，如果遇到骨折患者需要7天后復(fù)診觀察，也只能按3天開藥，患者很不理解，也不符合臨床實(shí)際。田偉認(rèn)為，應(yīng)放權(quán)給醫(yī)院、醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)療實(shí)際決定處方，同時加大對騙保、倒藥等行為的查處力度，不能因噎廢食。
如果簽約社區(qū)醫(yī)院擁有一次開出兩個月藥量的長處方權(quán)的話，是否會造成醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)呢?事實(shí)上，在如今各醫(yī)院信息系統(tǒng)各自為戰(zhàn)的前提下，如果一名慢性病患者前一天在三甲醫(yī)院享受了醫(yī)療服務(wù)并開出一個月藥量，第二天在社區(qū)再開出兩個月的藥，并將一部分藥品進(jìn)行倒賣獲利，社區(qū)醫(yī)院是無法從系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的。
醫(yī)?；鹗?ldquo;集眾人之財，幫一人之困”。如果違規(guī)支出過多，最終結(jié)果就是所有參保人員利益受損。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，讓患者享受一次開兩個月藥量權(quán)利的前提是信息系統(tǒng)的提升，否則很難杜絕患者與醫(yī)生勾結(jié)開藥倒賣。
盡管醫(yī)院間尚未聯(lián)網(wǎng)，但醫(yī)保部門早已可以通過技術(shù)手段甄別出超額開藥的參保人員。多年來，北京的社區(qū)用藥目錄一直在擴(kuò)容，但如果社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)超量開藥，醫(yī)保部門將對超出部分不予報銷。
目前，北京各區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均已設(shè)有醫(yī)保費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)。根據(jù)系統(tǒng)提示的參保人員每日就醫(yī)開藥狀況，對異常數(shù)據(jù)做到每筆必查、每天必結(jié)、違規(guī)必究。審核人員監(jiān)控主要查看“就醫(yī)頻次”和“費(fèi)用累計”這兩個指標(biāo)。就醫(yī)頻次指標(biāo)可對當(dāng)日或一段時間內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)達(dá)到一定次數(shù)的參保人員進(jìn)行篩選;費(fèi)用累計指標(biāo)則能篩選出當(dāng)日或一段時間內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用達(dá)到一定額度的參保人員。違法醫(yī)療保險規(guī)定的，會被暫停社?？ㄊ褂?年，醫(yī)保費(fèi)用改為手工報銷。
事實(shí)上，在嚴(yán)格限定開藥額度方面，北京的目的與其他地方并無區(qū)別，即避免醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)。北京醫(yī)療資源豐富，盡管人力社保部門多次否認(rèn)基金入不敷出的消息，但去年市審計局局長吳素芳在匯報上一年度財政審計報告時稱，北京醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余有百億缺口。
“長處方”應(yīng)警惕醫(yī)保額度超標(biāo)
醫(yī)保額度超標(biāo)是實(shí)行長處方最主要擔(dān)憂。長處方為患者提供了便捷，但增量額度如何控制，成為難點(diǎn)。
據(jù)了解，上海在2015年開始在基層試行長處方，醫(yī)保部門對增量額度的設(shè)定為新增藥物、新增患者，不過一些患者開的并非新增藥物，如此一來，醫(yī)保額度可能面臨超標(biāo)。如何更科學(xué)計算增量額度，還應(yīng)及時配套，由此化解社區(qū)管理者的難題。
門診量隨長處方實(shí)施而下降，同樣帶來隱憂。根據(jù)上海市徐匯區(qū)實(shí)踐統(tǒng)計，長處方實(shí)行后，門診量可下降三分之一。但現(xiàn)有醫(yī)保額度測算中，每年門診人次數(shù)量是重要測算因素，門診量長期下降，很可能帶來新一年度醫(yī)保額度分配下降。有社區(qū)衛(wèi)生從業(yè)者直言：如果醫(yī)保盤子越來越小，改革的動力又從何談起?
長處方需保障患者用藥安全
不可否認(rèn)的是，長處方可以減少患者去醫(yī)院開藥的次數(shù)，給患者帶來極大便利，門診量下降也能使社區(qū)醫(yī)生騰出更多精力開展健康管理等服務(wù)。但值得一提的是，如何保障患者用藥安全，是不容忽視課題，這需要醫(yī)患雙方共同努力。
朱銘來指出，首先，相關(guān)部門要對長處方藥品種類進(jìn)行限制，包括精神類在內(nèi)的容易造成藥物成癮的藥品不應(yīng)被納入到長處方范圍之內(nèi);其次，患者要自覺接受醫(yī)生用藥安全提醒，避免擅自加大藥量或停藥;第三，兩個月的藥量絕不是一開了之，醫(yī)生要對簽約服務(wù)患者病情充分了解，在患者病情發(fā)生變化時，及時調(diào)整藥量。
健康界采訪中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)基層醫(yī)生并未感覺到長處方帶來的壓力。北京市西城區(qū)一名社區(qū)醫(yī)生告訴健康界，與自己簽約的患者有500多名，在這些一對一管理的患者當(dāng)中，大約有三分之一是診斷清晰、病情穩(wěn)定的患者，其中有幾位是行動不便并且已住進(jìn)養(yǎng)老院的高齡老人，他們是最適合長處方的人群。
業(yè)內(nèi)人士指出，在部分發(fā)達(dá)國家，針對慢性病患者的長處方并不罕見。在中國，改變門診量測算方式，合理設(shè)計醫(yī)保額度，無疑是推動長處方的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。此外，長處方與過度大處方之間如何把握、怎樣確?；颊咔〉胶锰庨_到藥，仍需長期的探索與實(shí)踐，配套政策也要及時跟進(jìn)。
來源：健康界